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Terminologías clínicas

Una terminología clínica es un vocabulario estructurado que se utiliza en la práctica clínica para describir con precisión el cuidado y tratamiento de los pacientes. Las terminologías clínicas abarcan conceptos complejos tales como enfermedades, procedimientos, tratamientos y medicamentos. Pueden cubrir todas las dimensiones necesarias para describir el trabajo clínico o sólo algunas de ellas.

El médico debe describir y registrar información sobre sus pacientes, para asegurar la continuidad del cuidado del paciente, sea que dicha información la use él mismo o algún otro proveedor de salud. Esta información debe ser coherente, precisa, completa y no redundante. Esto es fundamental para que la interpretación de la información garantice un seguro proceso de uso o intercambio de información.

Una terminología clínica debe facilitar este uso primario de la información en forma segura, sea que el usuario haya registrado el dato o lo tome de algún otro proceso.

El uso de terminologías clínicas estandarizadas en sistemas de información en salud electrónicos (registros clínicos/fichas clínicas electrónicas, sistemas de laboratorio, otros), reduce el ingreso de términos en texto libre, potencialmente vagos, ambiguos o redundantes; mejorando el proceso de registro y reduciendo las posibilidades de error.

Por otro lado, sólo cuando los datos se han guardado en forma completa y en un modelo de datos conocido, coherente y robusto, es posible capturar información para uso secundario. Si sólo se registra una parte de los datos o se han agrupado con algún criterio específico, no será posible recuperar información confiable.

Las terminologías proveen un lenguaje común para el uso de la información en un horizonte temporal, o para el intercambio de la misma, sin pérdida de significado. Su nivel de complejidad o de especialización puede variar de acuerdo con los objetivos de cada organización o proyecto, pero siempre debe tenerse en mente que en algún momento será necesario compartir parte de los datos que se registran.